18 Temmuz, 2006

Afazili Hastaların Değerlendirilmesi

Bu tür nörolojik yetersizliklerle karşılaşan hastaların değerlendİrilmesinde bir nörolog ve beyin cerrahı ve konuşma terapistinin oluşturduğu mini ekibin ön şart soruları tartışması gerekir.

Hasarın oluştuğu yer (lezyon) ile ilgili sorular nörolog ve beyin cerrahını, hasarın işlevsel yönleri ile ilgili sorular ise konuşma terapistini ilgilendirir. Hastanın şikayetleri, klinisyenin gözlemleri ve rehabilitasyona yönelik soruların ise mutlaka çözümlenmesi gerekir. Lezyon yerine göre hastalar farklı belirtiler gösterecektir. Hastanın ön hikayesi alındıktan sonra lezyon yerinin ve hasarın niceliğinin belirlenmesi için beyin görüntüleme tekniklerinden yardım alınır. Bu tür değerlendirmeler her nekadar nörolog tarafından yapılırsa da konuşma terapistinin de çalışmanın sonuçları üzerine yorum yapabilecek aşinalığı olması gerekir.

NÖROLOJİK DEĞERLENDİRME
İyi bir nörolojik muayene klinik gözleme dayanır. Hastanın davranışları, etkileşimi, içinde bulunduğu ruh hali, sergilediği düşünme süreçleri çok iyi analiz edilmelidir. Duruşundaki denge , asimetri durumu, vücut, kol ve bacaklardaki güçsüzlük, zihinsel işlevleri, dikkati ve bellek işlevleri değerlendirilmelidir. Hastaya geçmişi (Evli misin? Kaç çocuğun var?) ve en yakın zamanla ilgili (Sana neler olduğunu bana anlatırmısın?) sorular sorularak belleği ölçülür. İlgisiz 4 nesne ismi muayene başında verilerek hatırlayıp hatırlamadığı bir 10 dakika sonra sorularak istenir. Hasta yakın tarihli kişisel olmayan, ilgi alanlarına yönelik olaylarla ilgili konuşturulur (Futbolda En son Dünya kupasını hangi millet almıştı?)

Kranial sinirlerin muayenesini kısım kısım nörolog ve konuşma terapisti gerçekleştirirler. Bu arada hastanın motor becerileri, duyusal sistemi ve reflekslerin ne derece iyi olup olmadığı ortaya çıkar.

Tablo 1.

MOTOR KONUŞMA DEĞERLENDİRMESİ
Hastadan alınan genel bilgiler, ruh halinin ve ortama uyumunun gözlendiği ön oturumlar karşımızda bir afazi, mutism, demans ya da psikolojik bir başka sorunun varlığını belirler. Ayrıca motor konuşma değerlendirmesi alınarak afaziye eşlik eden bir apraksi veya disartri varlığı ve ya yokluğu belirlenmeye çalışılır.

Konuşma terapistinin afaziyi özellikle diğer motor konuşma sorunlarından ayırt etmesi gerekmektedir. Deneme yanılma ve sesletim hareketlerinin grop edilmesi ile ayırt edici özellikler ortaya konabilir. Motor konuşma sorunları afazi ile ortaya çıktığı gibi tek başlarına da gerçekleşebilirler. Nöropatolojik açıdan bakıldığında çoğunlukla sol hemisferin orta serebral damarında oluşan vasküler lezyonlar apraksinin oluşması için hasarlı alanı oluştururlar (Duffy, 1995). Bunun aksini ispatlamaya çalışan çalışmalar da yapılmaktadır ama konuşma apraksisinin Broca alanı lezyonları (sol serebral hemisfer; ön üçüncü konvülasyon) ve yanısıra motor alan içindeki vasküler patoloji ile ilişkilendirilmesi artık tartışılmaz bir sonuçtur.

Apraxia bir Yunan sözcüğüdür ve “praxis” (aksiyon) teriminden türemiştir. Literatürde apraksi yerine “afemi, aferent motor afazi, anartri, apraksik disartri, kortikal disartri, oral-sözel apraksi, primer sözel apraksi, pür motor afazi” gibi terimler kullanılmaktadır. Apraksi çoğunlukla afaziyle gelişen bir sorun olursa da, azınlıkla disartrinin tek taraflı üst motor nöron tipi ile de görülebilir. Genelde apraksi konuşmanın programlanma hasarı olarak bağımsız ortaya çıkar. Nörojenik bir konuşma bozukluğudur. Tek başına ortaya çıktığında dil becerilerini etkilemez. Sözel olmayan oral apraksi şeklinde sıklıkla gözlenir. Bilinen anlamıyla apraksi herhangi bir kas zayıflığı, paraliz veya yorgunluk haricinde istemli hareketlerdeki hasarlanmadır. Konuşma apraksisi, konuşmak için gereken oral hareketlerin programlanma hasarıdır. İstemli konuşma üretiminde kullandığımız kasların ardışık hareketleri ve uygun pozisyonları almaması ile tanımlanan bir duyusal-motor sorun olup hastada sesletim (sesbilgisel) konuşma bozukluklarına neden olur. Geçmişte, apraksi bir çeşit sesletim sorunu olarak kabul edilip bazıları tarafından merkezi disartri olarak biliniyordu. Günümüzde ise bir motor-planlama-programlama sorunu olarak kabul edilmektedir Bir başka deyişle beynin konuşma /sesbilgisi motor programlarını üreten ilişkili kısmı hasarlanmıştır (Wertz, 1984). Otomatik hareketler ve refleks etkilenmemiştir. Ayırt edici özellikleri aşağıdaki tablolar üzerinde görülebilir:

Tablo 2.

Disartri ise santral veya periferel sinir sisteminin hareketi kontrol eden sistemlerindeki bir hasardan kaynaklanan kazanılmış veya gelişimsel bir grup sorunun adıdır. Disartrinin konuşma üretiminde etkilenen yönleri soluma, sesleme, sesletim ve prosodi olarak sayılabilir. Apraksinin aksine, disartri kaslarda ve iç koordinasyonda zayıflık güçsüzlük ile ortaya çıkar.

Tablo 3.

DİL DEĞERLENDİRMESİ
Dil değerlendirmesinin amacı hastadaki dil yetersizliğinin afazi ya da bir başka nedenden kaynaklanıp kaynaklanmadığını saptamaktır. Hastanın dil veya konuşma sorunu olup olmadığı, yetersizliğin afazi kaynaklı olup olmadığı, sorun afazi ise tipinin ve ciddiyetinin ne derece olduğunun saptanması gerekir. İşlevsel iletişim düzeyinin belirlenmesi amacıyla ilk bilgi alınır. Takiben, belirli zaman aralıkları ile bireysel terapi programının deseni ve uygulamasına akılcı bir taban sağlamak amacıyla değerlendirmeler tekrarlanır. Bu değerlendirmeler sonucunda en etkin girdi ve çıktı modalitesi saptanır, hastanın başarılı ya da başarısız olduğu tepki düzeyi araştırılır, sonucunda optimal girdiyi kolaylaştırmak, ve maksimum tepki ve gelişmeyi sağlamak amacıyla stimulasyon programı planlanır. Dil performansının ayrıntılı değerlendirmesi hastanın serebral lezyon yeri hakkında olası bir ipucu sağlayacaktır. İleri elektrofizyolojik ve radyolojik teknikler de terapistin bulgularını sağlamlaştırır. Dil değerlendirmesinde özellikle ele alınması gerekli özellikler şöyle açıklanabilir.

ADLANDIRMA (Naming)
Anomi olarak bilinen sözcük bulma sorunu afazinin en belirgin semptomlarından olduğu için bu tür bir değerlendirme yapılmadan afazinin tanısı konamaz. Değerlendirme içinde konuşma terapisti semantik kategoriler, sözcük sıklığı ve kullanılan çalışmanın niteliği dikkate alınmalıdır. Hastaya nesnenin gösterilip adının istendiği (confrontational naming) değerlendirme ile serbest hatırlama (free recall> belli bir zaman dilimi içinde belli bir kategori içindeki isimlerin liste halinde adını isteme) değerlendirmeleri özellikle yapılmalıdır.

AKICILIK
Dakikada 50 sözcükten daha az sözcük üretimi oldukça belirgin bir akıcılık sorunudur. (Normal konuşmada dakika başına 100-200 sözcük üretildiği düşünülürse). Afazi türüne göre sözel akıcılık değişir; tutuk afaziler daha az, akıcı afazi türleri ise aşırı konuşma eğilimi gösterirler. Bu arada hastanın konuşmayı başlatmada tutukluğu olup olmaması değerlendirilmesi gereken diğer bir önemli konudur.

PARAFAZİLER
Parafazi nedir? Sözel parafaziler çoğu afazide gözlenir. Semantik parafazi hedef sözcük yerine aynı kategoriden bir başka sözcüğün istenmeden yerine geçmesidir. (Kaşık yerine çatal gibi).Neologistik parafaziler ise hedef sözcüğe hiç benzemeyen, çoğunlukla yeni yaratılmış sözcük kullanımları ile ortaya çıkar. Fonemik parafaziler ise hedef sözcükte bir ses yerine bir başka sesin kullanılması ile ortaya çıkar (kedi yerine tedi) gibi.

İŞİTSEL ANLAMA
Broca, Transkortikal motor, kondüksiyon ve anomik afazilerde işitsel anlama iyidir. Yapılan değerlendirmede başlangıç olarak hastadan bir nesneyi, eylemi, ya da resmi adlandırabileceği tek sözcük tanımlamaları, ikinci olarak basit yönergeleri almaları, son olarak da bazı basit sorulara cevap vermesi istenir, örneğin,
  • Kişisel bilgi
  • Kişisel olmayan bilgi
  • Çok iyi bilinen öykülere dair sorular
  • Bilinen gerçeklere ait sorular
TEKRARLAMA BECERİLERİ
Tekrarlama becerileri özellikle transkortikal afazilerde korunmuştur ve bu afazi türlerini tanımada en belirgin özelliktir. Anomik afazilerde de tekrarlamanın iyi olduğu söylenir. Değerlendirmesi gittikçe artan komplike bir dizi çalışma ile yapılır. Geniş bir semantik kategori içinden seçilen tek sözcüklerin tekrarlanması hastadan istenir. Bu sözcükler fonetik özellikleri de göz önüne alınarak basitten çok hecelilere ve daha kompleks olanlara, kullanımı sık olanlardan düşük kullanımlı olanlara doğru gelişmelidir. Basit sözcükler sonrasında basit sözcük öbekleri ve cümlelere geçilmelidir.

Genel dil yeterliliğinin değerlendirilmesi her bir modalitede afazinin ciddiyeti, ve hastanın kuvvetli ve zayıflıkları hakkında genel bir izlenim ortaya çıkarır ve özel modalite alanlarının ileri araştırmaları için öneriler geliştirir. İşte bu amaçla literatürde özellikle İngilizce dilinin tipolojik ve kullanım özelliklerine göre hazırlanmış pek çok standart afazi değerlendirme testleri göze çarpmaktadır. Bunlar her ne kadar Türk afazik hastalarını değerlendirmede görüş açısı geliştiriyorlarsa da Türk dilinin İngiliz dilinden ayrılan özellikleri dolayısıyla hiçbirinin motomot çevirisi değerlendirmelerimiz için tam olarak kullanılamamakta , dilimize özgü geliştirilmiş afazi değerlendirme testlerine gereksinim duyulmaktadır. Türkiyede ilk geliştirilmiş ve çoğunlukla kullanılan afazi testi Gülhane Afazi Testi (GAT) dir ama çok medikal ağırlıklı olması dil işlevlerinin kısıtlı değerlendirir gözükmektedir.

Bazı yaklaşımlarda araştırmacı ve yazarların görüşleri afazi dil değerlendirmesini dilbilim düzeyinde gerçekleştirmektir. Bireyin BİLİŞSEL durumu (Bireyin evrenle ilgili bilgiyi edinme ve bu bilginin devamını sağlama süreci; e.g düşünce ve bellek gelişimi gibi) değerlendirilir. Temel bilişsel becerilerinde yetersizliği olan hastalara dil-oriented terapi ile iletişim stratejilerine temel olma amacıyla sözel olmayan çalışmalar düzenlenir (Helm-Estabrooks &Holland, 1998; Von Mourik ve arkadaşları, 1992). Daha sonra dili oluşturan 3 öğenin detaylı değerlendirmesi yapılır.
  • BİÇİM: Dilde anlamı ileten kurallar sistemi (Sesbilgisi, biçimbirimbilgisi, ve sözdizimi gibi..)
  • İÇERİK: Kullanılan sözcelerde anlam, konu ve başlık oluşturma
  • İLETİŞİMSEL / pragmatik: Belli bir bağlamda kullanılan sözcenin kullanımı, amacı ve işlevi
Bu yöntemi kullanan yazarlar standart değerlendirme testlerini hazırlarken tüm alan değerlendirmelerini bir bütün olarak ele almışlardır. Tekrarlama, adlandırma, işitsel anlama, akıcılık ve parafazi değerlendirmeleri afazi türlerini belirleme amacıyla faydalı olabilir ama dili oluşturan öğelerden hangisinin özellikle hasarlandığı ancak bu anlamda bir dil değerlendirmesi sonucu ortaya çıkar.

kaynak: Maviş, İ. Nörojenik Dil ve Konuşma Bozuklukları; ed. Oğuz, H., Dursun, E., ve N,Dursun., Tıbbi Rehabilitasyon. Böl.40, 797-809. Nobel Tıp Kitapevleri, İstanbul, 2.baskı, 2004

0 Yorum:

Yorum Gönder

Kaydol: Kayıt Yorumları [Atom]

Bu yayına verilen bağlantılar:

Bağlantı Oluştur

<< Ana Sayfa